SUBFASYAL ENDOSKOPİK PERFORATOR VEN CERRAHİSİ(SEPS)

Ayak bileğindeki ciddi hastalıklı bölgeden uzakta, iki adet küçük kesi ile girişimi elverişli hale getiren SEPS tekniği venöz yetmezlik tedavisinin tamamlayıcı bir parçasıdır. Son yıllarda açık teknik (Linton ameliyatı) ile perforator venlerin bağlanması yerine, daha az invazif olan bu yöntem tercih edilmektedir. Gloviczki P, Yao JST (editor) Subfascial endoscopic perforating vein surgery. In: Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum, 2nd Edition, Kent, Arnold Publishers, 2001; pp 391-400

SEPS endikasyonları:  
CEAP Sınıflandırmasına göre:
- C5 (İyileşmiş venöz ülserli),
- C6 (aktif venöz ülserli) hastalar,
- Primer perforan ven yetmezliğidir.

SEPS tekniğinin üstünlükleri:
- Yara bölgesinden uzakta küçük insizyon ile yapılabilmesi
-Daha az invazif
-Mükemmel görsel kontrol
-Ayaktan hasta prosedürü
-Kanamasız bir ameliyat sahası
-Nüks ve enfeksiyon oranı açık tekniğe (Lİnton ameliyatı) oranla düşük olmasıdır.

SEPS Kontrendikasyonları:
         - Rekanalize olmamış akut veya kronik derin            ven trombozu
         - Aterosklerozis obliterans
         - Tromboanjitis obliterans
         - Diabetes mellitus
         - Morbid obesite
         - Aktif enfeksiyon varlığı
         - Bacakta anatomik deformasyon
         - Büyük doku kaybı.

SEPS komplikasyonları:

- Ülser nüksü %1-13
- Yara enfeksiyonları % 6
- Hematom % 9
- Nevralji %7
- Venöz tromboembolizm %1
- Posterior tibial arter ve sinir yaralanması
  (vaka takdimi)
- Subkutan amfizem (vaka takdimi)

SEPS venöz ülserlerde etkili bir tekniktir.
Yetersiz perforan ven varlığında venöz ülserler iyileşmez.

Ameliyat Tekniği:

Burada çift-port tekniği ile Balloon dissector system (Spacemaker-240®,  Tyco-Healthcare®, General Surgical Innovations Inc.®, Palo Alto, CA, USA) kullanılarak yapılan SEPS tekniği anlatılacaktır.
Ameliyat öncesi perforator venler işaretlendikten sonra; girişim genel, spinal-epidural veya tümessent anestezi yöntemleri ile yapılabilir. Hasta supin pozisyonda, bacak hafifçe dışa doğru çevrilmiş durumda iken;

Fotoğraf-1

Tibiadan 2 cm. uzakta, tüberositas tibiadan 10 cm. longitudinal uzaklıktaki noktadan yaklaşık 2cm.‘lik insizyon yapılarak Balloon dissector system ile subfasyal alanda, yüzeyel posterior kompartmana girilir.

Fotoğraf-2



240 cc. İzotonik solusyon ile balon şişirilir. Böylece hem bu alan künt olarak disseke edilir, hem de ameliyat için gerekli alan oluşturulur. 2 dakika beklendikten sonra balonun içindeki sıvı aspire edilir ve balon yırtılarak çıkarılır. Subfasyal alan 15-20 mmHg. basınçla karbondioksit verilerek şişirilir. Bu sistemin üstünde bulunan 10mm’lik trocardan 0 derece açılı (açısız) rigid kamera ile girilir.

Fotograf-3



İlk giriş yerinden 3 cm. uzaklıkta 5 cm. posterior ve distalde 1 cm. lik bir kesiden 5 mm. lik trocar yerleştirilir. Buradan açılı dissektör,açılı makas ve 5 mm. lik titanium clip applier (EndoClip®,  Auto-Suture®, USA) gibi araçlarla girilerek subfasyal alandaki perforator venler bağlanır.

Fotoğraf-4



Fotoğraf-5(perforan ven kliplenmesi)



Derin posterior kompartmanda bulunan Cockett perforatorları için fasyotomi gereklidir. Bu işlem sırasında posterior tibial arter ve siniri zedelememek için dikkatli olunmalıdır.Perforator ven dışında yanlış bir yapının bağlanmaması için disseksiyonunu yaptığımız damarın fasyayı delip geçtiğinden emin olunmalıdır. Elektrokoter kullanımı kısıtlı olmalıdır. Çünkü ameliyat sonrası nevralji yakınması olmaktadır.Harmonic scalpel (Ultrascion) iyi bir tercihtir.
Bu sistem ile ameliyatlarda turnike kullanmaya gerek yoktur. Fakat daha önceden vena safena manga strippingi veya varis pakesi eksizyonu yapılmış hastalarda turnike hazırda bulundurulmalıdır. Çünkü, karbondioksit insufflasyonu ciddi subkutan amfizeme yol açabilir. Perforator venlerin titanyum kliplerle bağlanması yeterlidir. Eğer distal görüşümüz engelleniyorsa, bağlanmış olan perforator venlerde kesip ayırma işlemi yapılabilir. Yüzeyel ven yetmezlikleri için yüksek ligasyon ve pake eksizyonu SEPS bittikten sonra yapılmalıdır.
İşlem tamamlandıktan sonra iki port giriş yeri sadece cilt dikişi ile kapatılır. Kompresyon bandajları ile sarılarak bacak elevasyona alınır. Ameliyat sonrası tek doz düşük molekül ağırlıklı heparin subkutan yolla yapılır ve hasta 1 gün yattıktan sonra taburcu edilir. Geniş venöz ülserli hastalarda 1 haftalık IV antibiyotik dozu tamamlanmalıdır. Pansumanları günaşırı yapmak epitelizasyon açısından yararlıdır ve yaraları üzerindeki krutlar kaldırılmamalı ve gereksiz medikal ve cerrahi debridmandan kaçınılmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde venöz ülseri olan hastalarda kompresyon bandajlarına 6 ay süresince devam edilmelidir. 6. aydan itibaren 20-30 mmHg basınçlı varis çorapları kullanılmalıdır. Erken varis çorabı kullanımı ülser nüks oranını arttırmaktadır. Venotropik ilaçlara en az 6 ay süreyle devam edilmesi de ülser iyileşmesini olumlu etkilemektedir.
Primer valvüler yetersizlik olan hastalarda, yüzeyel ve perforator ablasyon,(kombine veya aşamalı), ülsersiz geçen 3 ila 5 yıllık sonuçlarda %80 den % 90 a varan sonuçlar vardır.Posttrombotik sendromda perforator ablasyonunun yararı tartışmalıdır; derin venöz trombozda kontrendikedir.

Persistan yetersiz perforan venlerin varlığında anormal hemodinamik parametreler varsa veya yüzeyel venöz sistemin ablatif cerrahisinden sonra devam eden semptomlar varsa  perforan venlerin ligasyonu yapılmalıdır.